הפקת לקחים מאירועים בלתי צפוייםתכן להפקת לקחים מאירועים בלתי צפויים
ישום עקרון אחריות הארגוןאין להסתפק בחיפוש אשמים ברמת הפרט. יש לוודא תהליך הפקת לקחים בכל מקרה של זיהוי אירוע בלתי צפוי, כולל בעקבות תאונה. דוגמא: תאונות האימונים בצאליםבעקבות תאונת האימונים צאלים א' הוקמה וועדת בדיקה שמצאה כשלים בתפקוד של מספר קצינים ביחידה. וועדת הבדיקה התעלמה מליקויים בהוראות הבטיחות שאיפשרו את הכשל. כעבור שנתיים, וועדת בדיקה נוספת שהוקמה בעקבות תאונת האימונים צאלים ב' מצאה ליקויים דומים בהוראות הבטיחות, והמליצה על שיפור ההנחיות. |
למידה מהניסיוןבתהליך אבטחת החסינות, אנחנו נדרשים להגדיר תהליך של שיפור מתמיד של חסינות המערכת, על ידי זיהוי ואיבחון של מצבים ואירועים בלתי צפויים. הכוונה היא שהמצבים והאירועים שהיו בלתי צפויים עד לאירוע הכשל, יהיו צפויים בגירסא המשופרת, ולפיכך ניתן יהיה להתמודד עימם בהצלחה. נתוני התחקירבניתוח המערכת ניתן להגדיר נתונים שיאספו באופנים שונים, על פי שימושם. השימושים החשובים לתהליך התחקור כוללים:
איסוף הנתוניםבניגוד למערכות תחקור פופולאריות, שעבודתן מתבססת על נתונים שנאספים בדיעבד, מודל החסינות מניח תהליך של איסוף נתונים ועיבודם תוך כדי התפעול. ניתוח הנתוניםמודל החסינות בתפעול מניח תהליך ניתוח נתונים בדרך של ניהול סיכונים:
|
ישום עקרון אחריות הארגוןיש להגדיר כללים לעידוד הדיווח על מצבים חריגים. הגדרה כזו נמצאת בספרות. מפרט אחריות בדיווחהתכן לחסינות צריך לכלול מפרט של נושאים ומצבים עליהם קיימת חובת דיווח. עקרון אקלים הבטיחותבארגונים רבים, מנהלים בכירים עלולים להרגיש עצמם נפגעים מחשיפה של ליקויים בתהליכים, ועלולים להתנקם באדם שדיווח על הליקוי. אקלים הבטיחות מעודד את המפעילים לדווח על ליקויים בתהליכים שעלולים לגרום לכשל, ומבטיח את ביטחונם האישי של האנשים המדווחים על ליקויים כאלו. במקרה של תאונההאשמת המפעיל שפעל בתום לב, על פי כללי ההתנהגות המקובלים בארגון, ולטובת הארגון, גורמת נזק רב לאקלים הבטיחות. יש להגדיר כללים מתי ניתן להאשים את המפעיל ברשלנות, ומתי ההתנהגות שלו היא סבירה בהתחשב בשיקולים הרבים והמורכבים של גורמי אנוש. הגדרה כזו נמצאת בספרות. מפרט אחריות בתפעולהתכן צריך לכלול רשימה של הנחות לגבי אחריות המפעיל, והרשימה צריכה להיות מבוקרת על ידי מומחה גורמי אנוש בתחום העיסוקים. בעקרון, אין לייחס למפעיל אחריות לנושא שאינו כלול ברשימה. |
1.1
1.2