תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
מערכת סיוע אוירי באזור הכורדי של צפון עירק, ב"אזור האסור לטיסה", כולל:
-
מסוקי תובלה של צבא היבשה האמריקני מדגם Black Hawk
-
מטוסים C15-F במשימת ניטור המרחב האוירי
-
מרכז בקרה AWACS שמיועד לתאם בין הגורמים השונים.
תיאור אירוע הכשל
ב- 14 באפריל 1994 הפיל זוג מטוסים מדגם 15-F של חיל האוויר האמריקניF זוג מסוקים מדגם Black Hawk. להלן מהלך האירועים.
0736: AWACS ממריא מ-Incirlik
0822: זוג מסוקים Black Hawkממריאים מ-Diyarbakir0845: AWACS מדווח “on station”
0935: זוג מטוסים 15-F ממריאים מ-Incirlik. המשימה0935: המסוקים מדווחים על כניסה ל"אזור האסור טיסה". נוחתים מיד ב-Zakhu
0954: המסוקים מדווחים (ל-AWACS) על המראה מ-Zakhu ועל כניסה לעומק השטח1020: 15-F מדווחים ל-AWACS: כניסה לאזור האסור
1022: מדווחים על מגע מכ"ם בטווח 70 ק"מ- 15-F מפעילים חוקר זע"ט. אין תשובה חיובית תקנית
- מתקרבים ומבצעים זיהוי בעין (Hind!)
- מדווחים ל-AWACS “engaged” (כוונה להפעיל חימוש)
ניתוח הכשל
כשל מורכב
הנזק
26 אנשים נהרגו.
תהליך הפקת הלקחים
לא ידוע
מידע נוסף
http://en.wikipedia.org/wiki/1994_Black_Hawk_shootdown_incident
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | תכנון הטסת המסוקים | מטוסי התקיפה צריכים להיות מודעים לתכנית ההיסעים של המסוקים באזור האסור לטיסה | הגדרה דו משמעית של האזור האסור לטיסה, של תכנית ההסעים של המסוקים באזור | מטוסי התקיפה לא ידעו שמסוקים ידידותיים מתוכננים להיות באזור | יחידת התיאום צריכה לשמש כרפרנס לכל המידע המשותף במערכת. |
יחידת תיאום |
| 2 | טיסה המסוקים באזור האסור | המסוקים צריכים ליידע את מטוסי התקיפה האחראים על הגזרה | המסוקים נכנסו לאזור האסור ללא ציוד תקשורת מתאים ולא יצרו קשר עם מטוסי התקיפה | מטוסי התקיפה לא ידעו שמסוקים ידידותיים נמצאים באזור | מפרטי התפעול צריכים לכלול פרוטוקול לעדכון המצב, לקראת ביצוע פעולה שמחייבת תיאום. |
יחידת תיאום |
| 3 | מעקב מערכת הבקרה אחר מיקום המסוקים | במערכת הבקרה צריכה להיות מודעות לסיכון של תקיפה בטעות של מסוקים ידידותיים | במערכת הבקרה לא היו המיומנויות הדרושות לתיאום עם מטוסי התקיפה | במערכת הבקרה לא עידכנו את מטוסי התקיפה לגבי המסוקים אותם זיהו קודם למהלך התקיפה | אין לאפשר פעולות מסוכנות במצב בו יחידת התיאום אינה מעודכנת. |
אכיפת התיאום |
| 4 | חיפוש מטרות באזור האסור | מטוסי התקיפה צריכים להבחין בין מסוק אויב לבין מסוק ידידותי | טייסי התקיפה לא היו מיומנים לזהות מסוקים ידידותיים | מטוסי התקיפה זיהו את המסוקים בטעות כמסוקי אויב | ||
| 5 | אימות לפני תקיפה | מטוסי התקיפה צריכים לוודא שהם לא תוקפים מסוק ידידותי | טייסי התקיפה היו להוטים לפגוע במסוקי אויב | טייסי התקיפה התרשלו בתהליך האימות | תצוגת המידע הרלבנטי לקבלת החלטות צריכה למנוע הטיות של עודף מוטיבציה |
מניעת הטיות |
