תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
המטוס היה בתהליך הנמכה לקראת נחיתה.
תיאור אירוע הכשל
שינוי מסלול נחיתה ביחס לתכנית, מתוך כוונה לחסוך את זמן ההגעה למסלול המתוכנן. בטעות, הטייסים מחקו את נתוני המסלול ממחשב במטוס. במפה הם מצאו את נקודת המכוון Rozo. במפה, הקוד של נקודת מכוון זו היה R, והם הגדירו כך את נקודת המכוון הבאה. כתוצאה מכך, המטוס שינה כיוון ונכנס להר.
ניתוח הכשל
קודי נקודות הביקורת במטוס לא תאמו את אלה שבמפה. בהתאם לרשימות, הטייסים הכניסו למחשב את האות R בתור קיצור של Rozo. במחשב, האות R תורגמה לנקודת ביקורת אחרת, Romeo. הטייס האוטומטי הטיס את המטוס לתוך הר.
הנזק
המטוס התרסק על צלע ההר. כל 151 הנוסעים ו-8 אנשי הצוות נהרגו.
הלקחים ויישומם
פרטים נוספים
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| עריכת בסיס הנתונים | עקביות בנתונים | במפה R=Rozo במחשב R=Romeo |
יחידת תיאום |
|||
| הכנות לטיסה | המפה צריכה להיות מותאמת למחשב | המפה לא תאמה למחשב | איום סמוי | תואמות עזרי הניווט |
יחידת תיאום |
|
| 1 | שינוי מסלול | נתוני הטיסה צריכים להתאים לכוונת הטייסים | נקודות הביקורת נמחקו בטעות | הטייסים נאלצו להכניס את נקודות הביקורת מחדש | לבקש את אישור הטייסים לפני מחיקת נתוני המסלול |
תיקון טעויות טרם ביצוע |
| 2 | ניהול רשימת נקודות הביקורת | במקרה של מחיקה בטעות, יש לאפשר לשחזר את הערך שנמחק | נקודת ביקורת נמחקה בטעות | הטייסים נדרשו לשחזר את הנקודה ידנית | שחזור אמין של נקודות הביקורת שנמחק בטעות |
שחזור מידע |
| 3 | הכנסת נקודת ביקורת למחשב | אין לאפשר שימוש באותו קיצור למספר נקודות ביקורת | האות R שימשה להכנסת שתי נקודות ביקורת שונות | האות R תורגמה במחשב לנקודה שונה מזו שהיתה ברשימה | המחשב צריך לחשב את הסיכונים ולהתריע על אירועים חריגים | אין |
התוצאה
