תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
מערכת להטענת מטעני נוסעים במטוסי אל-על
תיאור אירוע הכשל
בפגישה מצולמת בין מנהל התחנה לשעבר וקברניט המטוס לשעבר שוחזרו הפרטים שמנעו את התרסקותו של המטוס שהכיל קרוב ל-400 נוסעים ואנשי צוות.
ניתוח הכשל
העמסה לא תקנית במטרה לפתור בעיה של מטען חריג.
הנזק
במקרה, בהבזק של שניה, קלט דני פישר, מנהל תחנת "אל על" בנתב"ג ,כי מטוס 747-200 בטיסה 001 לניו יורק הועמס בצורה שמסכנת את המראתו. רק לאחר 20 שנה בפגישה מקרית עם קברניט המטוס, אברהם קמחי, התבשר פישר כי מנע את האסון האווירי הכבד ביותר שהיה עלול להתרחש במדינת ישראל.
תהליך הפקת הלקחים
לא ידוע
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | העמסה | חלוקת העומס צריכה להתבצע על פי תכנית | אילתור, חלוקת עומס החורגת מהתכנית | הטעות אובחנה בעוד מועד | הדרכת המפעילים |
החלטות בתנאי לחץ |