תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה
טיסת אייר פרו 603 ממיאמי לצ'ילה, דרך אקוודור ולימה
תאריך: 2 באוקטובר 1996
תיאור אירוע הכשל
הטייסים לא הצליחו להבין את מצב המטוס, כי חיישני הגובה לא פעלו. המטוס התרסק בהתנגשות עם הים.
ניתוח הכשל
בעבודת תחזוקה, המטוס נצבע. חיישני הגובה כוסו בסרט בידוד, אבל בתום הצביעה, שכחו להסיר את סרט הבידוד.
הנזק
70 הרוגים
תהליך הפקת הלקחים
לא ידוע
מידע נוסף
http://en.wikipedia.org/wiki/Aeroper%C3%BA_Flight_603
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | צביעת גוף המטוס לצורך תחזוקה | התחזוקה צריכה להיות על פי הנחיות. ההנחיות צריכות לכלול פעולה הסרת סרט הבידוד | סרטי הבידוד לא הוסרו | המטוס המריא כאשר החיישנים אינם מתפקדים. | הבדיקות בגמר טיפול צריכות להיות אמינות | אמינות הבדיקות |
| 2 | בדיקות לפני טיסה | יש לוודא שכל החיישנים פועלים כשורה | לא היה חיווי לכך שהחיישנים מכוסים | התקלה לא התגלתה לפני ההמראה | הנחיות לבדיקת תקינות החיישנים |
אמינות המידע מהחיישנים |
סרט הבידוד
