אירוע כשל מספר 35: התרסקות מטוס קונקורד בטיסת AF 4590

תיאור המערכת ואופן השימוש הנורמלי בה

טיסה זו הייתה טיסת שכר, רוב הנוסעים (96) היו תיירים גרמנים שהיו בדרכם לשייט באוניית התענוגות MS Deutschland, הטיסה בוצעה במטוס הקונקורד, והוא היה בדרכו מנמל התעופה שארל דה גול, לנמל התעופה ג'ון קנדי בניו יורק.

תאריך: 25 ביולי 2000

תיאור אירוע הכשל

המטוס המריא בשעה 14:42, במהלך ההמראה התפוצץ אחד הגלגלים, חלקים מהגלגל פגעו במכל הדלק וסדקו אותו, חוט חשמל שהיה שם נקרע גם הוא, ניצוץ מחוט החשמל הביא להתלקחות מכלי הדלק, האש גרמה נזק לכנף השמאלית, והמטוס החל לנטות שמאלה.

הטייסים שמרו על מהירות 370 קמ"ש בגובה של 61 מ', וניסו לנחות בשדה התעופה לה בורז'ה, דקה וחצי לאחר ההמראה איבד המטוס את כח העילוי שלו והוא התרסק לתוך מלון "Les Relais Bleus".‏

ניתוח הכשל

התאונה נגרמה כתוצאה מחתיכת טיטניום באורך 43 ס"מ ורוחב 3 ס"מ, שנפלטה ממטוס מקדונל דאגלס DC-10 בשירות קונטיננטל איירליינס שנחת ארבע דקות קודם לכן, ונשארה על המסלול. הקונקורד חלף עליה מה שהביא לפיצוץ הגלגל, חלקי הגומי של הגלגל במשקל של כ-4.5 ק"ג פגעו במכל הדלק במהירות של 330 קמ"ש וסדקו אותו.

כעבור מספר שניות דלפו ממכל הדלק כ-75 ליטר דלק בשנייה, הדלק התלקח כתוצאה מניצוץ חשמלי שהיה באזור, מנועים 1 ו-2 איבדו כוח בעקבות החום הרב שיצרה השריפה, הטייס ניסה להסתובב ולחזור לנחות בנמל התעופה שארל דה גול, אולם הוא לא הצליח להסתובב, בעקבות תקלה במערכת החשמל של המטוס.

הטייסים כיבו את מנועים 1 ו-2, וכדי לשמור על שיווי משקל, הפחיתו את מהירותם של המנועים 3 ו-4, הקונקורד טס כ-30 שניות בגובה 60 מטר, דקה עשרים ושמונה שניות לאחר ההמראה, איבד המטוס את כח העילוי שלו והתרסק.

החוקרים הגיעו למסקנה כי חתיכת הטיטניום שנפלה למטוס ה-DC-10, הותקנה תוך הפרה של כללי היצרן.

הנזק

תאונה זו הייתה החמורה בתולדות הקונקורד. 100 הנוסעים, תשעת אנשי הצוות, וארבעה ששהו במלון נהרגו.

תהליך הפקת הלקחים

מידע נוסף

http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%98%D7%99%D7%A1%D7%94_4590_%D7%A9%D7%9C_%D7%90%D7%99%D7%99%D7%A8_%D7%A4%D7%A8%D7%90%D7%A0%D7%A1

אירועי הכשל

	תרחיש\ פעילות	אילוץ התפעול	גורם הכשל	תגובה בפועל	תגובה ע"פ תכן לחסינות	ההנחיה במדריך
	התקנת DC-10	התקנה ע"פ הוראות היצרן	הותקן שלא על פי כללי היצרן		אין
1	נחיתה של DC-10		חלק של המטוס השתחרר	החלק שהשתחרר נותר על המסלול	איתור מצבים חריגים	איתור תקלות חומרה
2	המראה של הקונקורד	המסלול צריך להיות נקי מעצמים זרים	חלק של ה-DC-10 גרם לפיצוץ אחד הגלגלים	חלקי הגלגל גרמו להתלקחות מיכלי הדלק	איתור מצבים חריגים	אין

התוצאה