מכונת הקפה בשער מכון דוד

סיפור המעשה

בתאריך 8 בינואר, 2012 בשעה 17:00 הוזמנתי לפגישה בשער הכניסה לרפא"ל. עם הגעתי, הציע לי מארחי להשתמש במכונת הקפה הסמוכה לחדר בו התקיימה הפגישה.

המכונה הייתה מהסוג של שירות מלא, כלומר, הקפה הוגש בכוס נייר שאוחסנה בגוף המכונה. לא היה ציון לעובדה זו על גבי המכונה. לא ניתן היה למצוא כוסות נייר על שולחן ההגשה.

 

מאפייני הכשל

הנזק של כשל בודד במכונת קפה אינו גדול, אבל לחברה עסקית שצריכה לתפעל מספר רב של מכונות קפה, הנזק הוא מצטבר, ועלול להגיע לרמות קריטיות.

מדריך זה כולל הנחיות כיצד להימנע מכשלים דוגמת זו של מכונת הקפה, כמו גם של מערכות שונות בתחום מגוונים. הדגש במדריך זה הוא על מערכות בטיחות.

 דילמת הסיכונים של המשתמש

בחיי היומיום אנחנו עומדים בכל רגע ורגע בפני דילמות, בהן אנחנו נדרשים לבחור בין מספר אופציות. במקרה זה עמדו בפני האפשרויות הבאות:

  • לסמוך על כך שהמכונה תנפיק את הקפה ביחד עם הכוס. הסיכון היה שיתברר שהמכונה אינה מהסוג של שירות מלא, ואז הקפה יישפך לתחתית המכונה, ואולי ילכלך את הסביבה

  • להכניס למתקן המזיגה כוס פלסטיק מתוך מערום של כוסות פלסטיק שנועדו לשמש למתקן המים הסמוך. הסיכון היה שמכונת הקפה תזהה את הכוס במתקן, ותתריע על כך בזמן הזמנת הקפה. האפשרות שהמכונה לא תתריע על הזמנת קפה לפני שהוצאה הכוס הקודמת נראתה בלתי סבירה בעליל

  • לפנות בשאלה אל המארחים. הסיכון היה פגיעה בתדמית שלי בעיני המארחים, של אדם שאמור להתמצא במכונות קפה. סיכון נוסף היה שהמארחים יהיו במבוכה, במקרה שגם הם אינם יודעים את התשובה

  • לוותר על הקפה, ולהסתפק במים מהמתקן. הסיכון היה פגיעה בתדמית העצמית שלי, של אדם שאמור לפתור בעיות יומיומיות בקלות רבה.

ניהול סיכונים בתנאי לחץ זמן

בהגיון קר, בדיעבד, אולי הייתי צריך לבחור באפשרות ג', להסתכן בפגיעה בתדמית שלי ובתוצאות של העמדת המארחים במצב של מבוכה. אבל, את ניתוח הסיכונים עשיתי בלחץ זמן, והבחירה נעשתה באינטואיציה. ולאינטואיציה יש הגיון משלה, שהוא חם וסוער. ניתוח הסיכונים הסתיים בכך שבחרתי באפשרות ב': הכנסתי למתקן המזיגה כוס מפסטיק, שנועדה לשמש את מתקן המים הסמוך. כתוצאה מכך, המכונה הושבתה. גם לאחר חילוץ כוס הפלסטיק המקומטת, לא ניתן היה לאתחל אותה. נאלצתי להסתפק במים מהמתקן.

אסטרטגיות של ניהול סיכונים

חודשיים לאחר מכן התקיימה באותו מקום פגישה עם מנהלות אדמיניסטרטיביות ממכון התקנים. בינתיים, המכונה כבר תוקנה. גם לאחר התיקון, המכונה עדיין לא כללה הסבר לגבי אופן השימוש בה. הצעתי לאורחות להשתמש בה, אבל לא הדרכתי אותן, מתוך כוונה לבחון את דרך התגובה שלהם. נוכחתי בהיסוסים שלהן ובהתלבטות, מאיפה לוקחים את הכוס לקפה. ניכר היה שמבין החלופות בדילמת הסיכונים הן העדיפו את החלופות ג' ו-ד'. ככל הנראה, החשש של פגיעה בתדמית העצמית של גברים עולה על זה של הנשים.

 אמינות תפעולית וחסינות

הכשל מצביע על בעיה חמורה בתכן של מכונת הקפה, שלא כלל התייחסות למצב שמישהו ישכח להוציא את כוס הקפה שהכין קודם לכן. ניתן היה למנוע את הכשל בדרכים הבאות:

  • שילוט במקום ממנו יוצא הקפה

  • חיישן לזיהוי מצב חריג של המגש + הודעה: נא להוציא את הכוס הקודמת

נקיטת צעדים כאלו היתה יכולה לצמצם את הסיכוי לכך שאפעיל את המכונה בניגוד לכוונת המפתח, דהיינו, לשפר את אמינותה בתפעול.

כמו כן, ניתן היה למנוע את השבתת המכונה, דהיינו, להבטיח את חסינותה בפני טעות ההפעלה, על ידי הוספת מקש לאיתחול המכונה במצב של פוסט טראומה.

הכשל המודגם מצביע על בעיה חמורה נוספת בתחום החסינות: לא נעשה ניסיון להפיק לקחים בעקבות האירוע, במטרה למנוע את הכשל הבא.