תיאור המערכת ואופן הפעולה הנורמלי
הטוסטר כולל שלשה בוררים: בורר הטמפרטורה, בורר הטיימר ובורר גופי החימום. הטוסטר בנוי כך שאם אחד מהם יהיה במצב של אי עבודה אזי הוא לא יעבוד. שען העצר של הטוסטר בנוי כך שכאשר הוא לא עובד הכפתור נמצא בזווית אפס וכאשר הוא על מצב מופעל תמידית הזווית היא 330 מעלות.
תיאור אירוע הכשל
בזמן אירוח, אחותה של אשתי השתמשה בטוסטר על מנת לחמם מאפים לארוחת הבוקר. היא שמה את החוגה של הטוסטר על מצב
ON ולא על טיימר כפי שאנו מפעילים את הטוסטר באופן קבוע. החום של הטוסטר היה נמוך (כ 50 מעלות). בסיום השימוש, המשתמש שכח לכבות את הטוסטר. לאחר מספר שעות חלפנו על פני הטוסטר והרגשנו כי סביבתו חמה ללא סיבה נראית לעין.תיאור הנזק
הטוסטר פעל בעוצמה נומכה במשך זמן רב.
ניתוח הכשל
נורית הטוסטר לא דלקה. לפני יציאה מהבית הועף מבט מהיר ממרחק על הטוסטר לוודא שהוא אינו פועל. המצב החריג לא זוהה.
תהליך הפקת הלקחים
מאז אותו המקרה אנו מוודאים כי כל שלושת הכפתורים שמשפיעים על פעולת הטוסטר יהיו במצב שלא יאפשר לטוסטר לעבוד –
אירועי הכשל
תרחיש\ פעילות |
אילוץ התפעול |
גורם הכשל |
תגובה בפועל |
תגובה ע"פ תכן לחסינות |
ההנחיה במדריך |
|
| 1 | הפעלת טוסטר | יש לאפשר הפעלת הטוסטר עם טיימר בלבד | המכונה מאפשרת להפעיל אותה ללא הגבלת זמן | נשכח במצב פעולה | אין לאפשר טעות מסוג זה |
תצוגת זמן חסד |
